Solicitud en línea del paciente


Utilice el siguiente formulario para llenar y presentar nuestra solicitud en línea del paciente


Nombre
Apellido
Número de Seguro Social
Dirección (# de calle y # de apartamento)
Apartamento
Ciudad
Estado
Código Postal
Dirección postal o Apartado Postal (P.O. Box)
Apartamento
Ciudad
Estado
Código Postal
Teléfono de la Residencia
Teléfono del Trabajo
Fecha de Nacimiento
Sexo
Nivel de Educación
¿A qué grupo/s étnicos pertenece usted?
Otro (especifique)
Estatus Marital
En caso de emergencia debemos contactar a: (Muy importante NO LO OMITA)
Teléfono
¿Cuánto tiempo ha sido residente permanente?
REFERIDO POR
HOSPITAL:(¿Cuál?)
OTRO:(Especifique)


Persona Responsable: (Información del padre/madre, o guardián legal). Si el paciente tiene 18 años o más, por favor provea la información del paciente.
Nombre
Apellido
Teléfono de la Residencia
Dirección (# de calle y de apartamento)
Ciudad
Estado
Código Postal
Dirección Postal o Apartado Postal (P.O. Box)
Apartamento.
Ciudad
Estado
Código Postal
Número Seguro Social
Estatus Marital
Fecha de Nacimiento
Sexo
Fuentel de Ingreso
Nombre del Empleador
Dirección del Empleador (calle, ciudad, estado)
Teléfono


INFORMACIÓN ADICIONAL
¿Tiene usted seguro médico?
¿Si tiene, cuál es?
Condición Médica
Servicios adicionales que necesita
¿Va a aplicar para:


Miembros de Familia
Nombre: (1)
Edad (1)
¿Tiene seguro? (1)
Nombre: (2)
Edad (2)
¿Tiene seguro? (2)
Nombre: (3)
Edad (3)
¿Tiene seguro? (3)
Nombre: (4)
Edad (4)
¿Tiene seguro? (4)


EL CRITERIO DEL SOLICITANTE
Debe ser menor de 70 años de edad/ debe tener o ser menor de 69 años de edad, libre de complicaciones médicas que impidieran una cirugía sin riesgo/s (según sea determinado por nuestros cirujanos participantes y asesores médicos), capaz de demostrar la necesidad*, y ser ciudadano estadounidense o residente legal.*La necesidad demostrable incluirá el siguiente criterio: 1) no tener seguro médico, 2) comprobante que no califica para el seguro Medicaid, 3) ingresos que no sustenten el auto financiamiento del cuidado de su salud, 4) adversidades económicas o circunstancias excepcionales.

(If Yes, please email picture to info@myhopechest.org and include your full name and email address)

Por favor introduce el texto de la imagen en el cuadro de abajo
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Certifico que hasta donde yo sepa, la información que he proveído para calificar para el proyecto piloto de AccessHealth es correcta y verdadera. Reconozco que soy responsable de pagar por el cuidado médico de acuerdo con las tarifas establecidas. Entiendo que si he dado información falsa, puedo ser descalificado del programa. Entiendo que al firmar abajo me estoy acatando a la los Derechos y Responsabilidades de Miembro